Las enfermedades infecciosas son una de las enfermedades comunes en el departamento de emergencias y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica causado por la infección es el cambio fisiopatológico más fundamental en la sepsis. Debido a la complejidad de la respuesta inflamatoria sistémica, no existen herramientas ideales de diagnóstico, estratificación, pronóstico ni opciones de tratamiento efectivas. Varios estudios han demostrado que la fisiopatología de la sepsis temprana es funcional y reversible. Por tanto, el diagnóstico y seguimiento temprano y preciso de la sepsis es uno de los factores decisivos para mejorar el pronóstico. La procalcitonina (PCT) tiene una buena asociación con la infección y la sepsis y se ha recomendado para el diagnóstico, estratificación, seguimiento del tratamiento y evaluación pronóstica de la sepsis bacteriana.
1 Introducción al PCT
1.1 Los principales efectos biológicos del PCT
No existe una conclusión clara sobre los efectos biológicos de la PCT, y los principales efectos biológicos son: el papel de los factores inflamatorios secundarios, el papel de las quimiocinas, los efectos antiinflamatorios y protectores.
1.2 Métodos de detección y estabilidad del PCT
En la actualidad, la PCT se puede detectar mediante métodos semicuantitativos y cuantitativos. Los métodos semicuantitativos incluyen la prueba del marcador de oro coloidal y los métodos cuantitativos incluyen radioinmunoensayo, inmunofluorescencia, inmunoensayo sándwich de anticuerpos biespecíficos , detección de inmunoquimioluminiscencia PCT, inmunoensayo enzimático, etc.
La PCT es muy estable en muestras de sangre, y cuando la sangre se coloca a temperatura ambiente durante 24 horas después de la extracción de sangre, la concentración masiva de PCT solo disminuye en aproximadamente un 12 %, y si se almacena a 4 °C, solo disminuye en un 6%. La congelación, los anticoagulantes, el suero o plasma, la sangre arterial o venosa tienen poco efecto sobre los resultados de las pruebas. Si se requieren pruebas para un almacenamiento prolongado, la muestra de sangre debe almacenarse a baja temperatura o congelarse.
1.3 Valores normales del PCT y rangos de referencia
La concentración masiva de PCT en plasma en personas sanas es inferior a 0,05 ng/ml. La concentración plasmática de procalcitonina en personas mayores, pacientes con enfermedades crónicas y menos del 10% de las personas sanas es superior a 0,05 ng/ml, hasta 0,1 ng/ml, pero generalmente no más de 0,3 ng/ml. El valor de corte para el diagnóstico de PCT en pacientes con sepsis es superior a 0,5 ng/ml, y la concentración masiva de PCT en pacientes con sepsis grave y shock séptico fluctúa entre 5 y 500 ng/ml. Muy pocos pacientes con infección grave tienen niveles de PCT en plasma superiores a 1000 ng/ml.
2 Recomendaciones sobre la aplicación clínica de la monitorización del nivel de PCT en el servicio de urgencias de enfermedades infecciosas comunes
2.1 Infecciones bacterianas
2.1.1 Infecciones respiratorias
Los niveles de procalcitonina son más altos en pacientes con neumonía bacteriana que en la neumonía causada por virus, patógenos atípicos (excepto Legionella) y tuberculosis. Sin embargo, no todos los pacientes con neumonía bacteriana tienen niveles elevados de procalcitonina, y alrededor del 50% de los pacientes con neumonía bacteriana tienen una procalcitonina <0,5 ng/ml. PCT <0,1 ng/ml en el 28 % de los pacientes con neumonía bacteriana, por lo que una procalcitonina normal o ligeramente elevada no descarta la neumonía bacteriana.
Los niveles de PCT se correlacionaron positivamente con la gravedad de la neumonía. Un nivel bajo de procalcitonina (<0,1 ng/m1) puede indicar neumonía leve, de buen pronóstico o neumonía causada por una neumonía viral o un patógeno atípico, y es un indicador de referencia para no usar o suspender antibióticos.
El seguimiento de la tendencia de la procalcitonina se puede utilizar como medio para evaluar el efecto del tratamiento con antibióticos, y un aumento persistente o la falta de disminución de la procalcitonina es un signo de fracaso del tratamiento.
2.1.2 Endocarditis bacteriana
Los síntomas iniciales de la endocarditis bacteriana no son específicos, pero los niveles de procalcitonina pueden estar elevados. Se debe considerar la endocarditis bacteriana en pacientes con factores de riesgo asociados (p. ej., valvulopatía cardiaca, post-reemplazo valvular, inmunodepresión, uso de drogas intravenosas) y síntomas de infección inespecífica si los niveles de procalcitonina están elevados. Si la ecocardiografía (incluida la ETE con ecografía transesofágica) es normal, la PCT debe repetirse en breve. El valor de corte óptimo para PCT en el diagnóstico de endocarditis es de 2 a 3 ng/ml, mientras que el valor de corte de exclusión es de 0,1 a 0,25 ng/ml.
2.1.3 Meningitis bacteriana aguda
La procalcitonina para la meningitis bacteriana suele ser superior a 0,5 ng/ml. La meningitis viral y las infecciones focales generalmente no son elevadas. Si se utiliza PCT 5 ng/ml como límite de diagnóstico, la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de meningitis bacteriana son del 94% y del 100%.
2.1.4 Peritonitis bacteriana
El estudio encontró que el nivel de procalcitonina en plasma aumentaba significativamente en la peritonitis bacteriana, y el nivel de procalcitonina en plasma en la peritonitis localizada (apendicitis, colecistitis, etc.) estaba solo moderadamente o no estaba elevado. Los pacientes con cirrosis y ascitis sin coinfección tenían niveles normales de procalcitonina y los niveles plasmáticos y de ascitis aumentaron significativamente después de la coinfección.
2.2 Infección viral
En las enfermedades virales, la PCT no aumenta o solo aumenta ligeramente, generalmente sin exceder de 1 a 2 ng/ml. La sensibilidad y especificidad de la PCT para identificar enfermedades virales son superiores a las de los marcadores tradicionales (como la proteína C reactiva, los leucocitos, la velocidad de sedimentación globular, etc.). Un estudio reciente comparó la capacidad de una variedad de biomarcadores para distinguir entre infecciones bacterianas y virales, incluidos PCT, IL-1B, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, IFN-γ, sCD14, etc., y encontraron que la PCT tenía la mejor sensibilidad y especificidad para la infección bacteriana, con un área bajo la curva ROC de 0,952 para diagnosticar la infección bacteriana, y la mediana de la PCT para la infección bacteriana en este estudio fue de 1,84 ng/ml. La mediana de PCT para la infección viral fue de 0,05 ng/ml. Se recomienda la procalcitonina (PCT) para ayudar a determinar si el agente causal es bacteriano o viral, de modo que se pueda orientar la terapia antiinfecciosa empírica inicial.
3 Aplicación de la monitorización del nivel de PCT en la sepsis
3.1 Para la prueba diagnóstica PCT y diagnóstico diferencial de sepsis
Los niveles de procalcitonina fueron significativamente más altos en pacientes con sepsis que en pacientes sin sepsis, y aquellos con sepsis bacteriana fueron significativamente más altos que aquellos con sepsis no bacteriana. La procalcitonina elevada es altamente específica para la sepsis debida a una infección bacteriana, por lo que puede usarse como biomarcador para diagnosticar la sepsis y diferenciar una infección bacteriana grave. Si se sospecha sepsis, se recomienda procalcitonina inmediata.
3.2 Evaluar la gravedad y la progresión de la sepsis
Cuando la concentración de PCT aumenta de 0,5 ng/ml a más de 2 ng/ml, aumenta la incidencia de infección bacteriana grave o sepsis. Sin embargo, en los primeros días después de una disfunción hepática y renal grave o de una cirugía/trauma, la PCT de 0,5 a 2 ng/ml puede considerarse un rango normal. Los niveles de PCT superiores a 2 ng/ml o incluso superiores a 10 ng/ml se asocian con una probabilidad muy alta (90%) de sepsis, sepsis grave o shock séptico. Un nivel alto de procalcitonina indica una respuesta inflamatoria sistémica muy grave y un alto riesgo de muerte, y se deben iniciar de inmediato antibióticos y otras terapias dirigidas.
Debido a que la procalcitonina se correlaciona con la gravedad de la sepsis, la monitorización dinámica de las tendencias en los niveles de PCT puede determinar la progresión. Una procalcitonina persistentemente elevada indica una exacerbación de la infección o un fracaso del tratamiento, y una disminución de la procalcitonina puede considerarse una mejora de la infección y un tratamiento exitoso.
